Äntligen når sjuttio år av folkhälsoforskning narkotikapolitiken
I januari publicerades en studie i den vetenskapliga tidskriften Addiction som vid första anblicken kan verka teknisk. Thor Norström vid Stockholms universitet och Håkan Leifman har testat om totalkonsumtionsmodellen – en av folkhälsoforskningens mest etablerade teoretiska ramverk – gäller även för cannabisbruk bland ungdomar. Svaret är ja. Det är världens första studie i sitt slag, men bakom den ligger en forskningstradition som sträcker sig sjuttio år tillbaka i tiden. Och resultaten kan komma att bli lika centrala för narkotikapolitiken som de blivit för alkoholpolitiken.
NPC deltog i att säkra finansiering av studien via SAFF. Frågan har varit aktuell inom NPC sedan starten 2019, och med Norström och Leifmans resultat finns nu empiriskt stöd för en hypotes som länge varit en grundbult i hur folkhälsoperspektivet på alkohol byggts upp.
Krigsåren avslöjade sambandet
1956 noterade den franske demografen Sully Ledermann att dödligheten i levercirros i Frankrike hade minskat kraftigt under första och andra världskriget. Sjukdomen är nära kopplad till hög alkoholkonsumtion. Förklaringen han fann var att tillgången till alkohol varit begränsad under krigsåren, vilket gav låga konsumtionsnivåer i hela befolkningen och därmed lägre nivåer av alkoholskador.
Slutsatsen bröt med den dittills rådande synen på prevention. Tidigare hade fokus legat enbart på personer med högriskbruk. Ledermann visade att man också kan sänka alkoholskadorna genom att sänka konsumtionen på befolkningsnivå. Det matematiska underbygget i hans arbete fick kritik, men grundtanken levde vidare.
Elva forskare lägger grunden
1975 publicerades boken Alcohol Control Policies in Public Health Perspective. Elva av världens ledande alkoholforskare gick samman under ledning av den finske sociologen Kettil Bruun. Bland dem fanns Griffith Edwards, Robin Room, Ole-Jørgen Skog, Klaus Mäkelä och Esa Österberg. De omsatte Ledermanns insikt till alkoholpolitik och visade att den totala alkoholkonsumtionen i en befolkning är ett tillförlitligt mått på graden av allvarliga alkoholskador. Lila boken la grunden för det moderna folkhälsoperspektivet på alkohol.
Skog: ingen användning är isolerad
En av författarna, den norske alkoholforskaren Ole-Jørgen Skog, byggde under 1980-talet vidare på arbetet och publicerade 1985 artikeln The Collectivity of Drinking Cultures. Här gav han modellen en mer robust teoretisk förklaring. Skogs centrala observation var att ”nästan alla påverkar och påverkas av nästan alla andra, antingen direkt eller indirekt”. Människor i ett samhälle är förbundna socialt, och därför rör sig hela fördelningen – från sällananvändarna till storkonsumenterna – synkront upp och ner på konsumtionsskalan.
Tillsammans med Thor Norström vid Stockholms universitet utvecklade Skog senare den metodologiska grunden för att analysera sambandet mellan alkoholkonsumtion på befolkningsnivå och olika typer av alkoholskador. Den metodologi de utvecklade tillsammans blev ett standardverktyg inom alkoholepidemiologin och tillämpades bland annat i den europeiska jämförelsestudien ECAS i början av 2000-talet, med data från fjorton EU-länder över femtio år.
Rose: hela befolkningen spelar roll, inte bara riskgruppen
På 1980-talet formulerade den brittiske epidemiologen Geoffrey Rose ett resonemang som kompletterar totalkonsumtionsmodellen. När en risk är brett spridd i en befolkning, är det mer effektivt att vidta åtgärder som påverkar hela befolkningen än åtgärder som enbart riktas mot dem med högst risk. En liten förskjutning av hela fördelningen nedåt ger större folkhälsoeffekt än en stor förskjutning av en liten högriskgrupp.
Stor enighet bland forskare
Tillsammans har dessa arbeten format en tydlig enighet i den globala alkoholforskningen. Den evidensbaserade alkoholpolitiken bygger på totalkonsumtionsmodellens grundprincip: att hålla nere alkoholkonsumtionen i hela befolkningen är det mest effektiva sättet att förebygga och minska alkoholskador. Den synen är dominerande bland världens alkoholforskare och sammanfattas återkommande i kollektivt författade standardverk – från Alcohol Control Policies in Public Health Perspective (1975), via Alcohol Policy and the Public Good (1994), till Alcohol: No Ordinary Commodity (senaste upplagan 2023). WHO:s rekommendationer mot alkoholskador, det svenska detaljhandelsmonopolet och de nordiska alkoholpolitiska modellerna vilar på samma grund.
Gäller modellen även cannabis? Ja, det verkar så
Frågan har länge varit om samma logik gäller för andra droger. Kritiker av svensk narkotikapolitik har hävdat att den restriktiva linjen är överdriven och att fokus borde flyttas till skadereduktion för dem med problematiskt bruk. Ted Goldberg, senior professor i sociologi, skrev för ett par år sedan i en debattartikel i Altinget att ”bara cirka tio procent av dem som använde narkotika blev problemkonsumenter” och beskrev den svenska rädslan för narkotika som överdriven. Kriminologen Henrik Tham skrev 2022 i en debattartikel i DN att Sverige bör göra en ”reträtt från förbudslinjen mot knark”. I en efterföljande intervju utvecklade han linjen: ”Att ytterligare få ned själva konsumtionen av narkotika är inte det viktiga.”
Det är där Norström och Leifmans studie kommer in. Den ger ett första empiriskt svar. De har använt CAN:s skolundersökningarmellan 1990 och 2023, med över 250 000 elever i årskurs nio och årskurs två på gymnasiet, och testat tre frågor. Är fördelningen mellan sällan- och storanvändare densamma över tid, även när medelkonsumtionen förändras? Följer alla användargrupper med när medelkonsumtionen rör sig? Och ökar andelen storanvändare när medelkonsumtionen stiger?
Svaret på alla tre frågor är ja. Studien visar att fördelningen mellan grupperna är stabil över tid. När medelkonsumtionen rör sig, följer alla delar av fördelningen med. En ökning av den genomsnittliga användningen med en procentenhet är förknippad med en ökning av andelen storanvändare i årskurs nio med 1,794 procentenheter. När snittet rör sig lite uppåt växer alltså gruppen med högst bruk nästan dubbelt så mycket.
Vad det betyder för svensk narkotikapolitik
Slutsatsen är att totalkonsumtionsmodellen gäller även för cannabis. Därmed faller den typ av argument som Goldberg och Tham framför. Att hålla den totala användningen av narkotika låg är att hålla skadorna låga.
Narkotikautredningen föreslog 2023 att Sveriges narkotikapolitiska mål skulle ändras från ”ett samhälle fritt från narkotika” till ”ett samhälle med minskade skador av narkotika”. Alla vill förstås minska skadorna av narkotika, men förslaget på nytt mål öppnar också för en narkotikapolitik helt baserad på skadereducering. Skadereducerande insatser är ett viktigt komplement, men erfarenheterna från länder och delstater som mer eller mindre helt avskaffat målet om att minska användningen av narkotika avskräcker. En viktig målsättning för svensk narkotikapolitik måste vara att hålla kvar bruket av narkotika på låga nivåer, och helst minska det.
Vad innebär det här i praktiken? För narkotika handlar det bland annat om att slå vakt om den allmänpreventiva effekt som förbudet mot narkotika har. Förbudet håller nere både tillgängligheten och användningen. Erfarenheterna från länder och delstater som legaliserat cannabis visar med all tydlighet att utvecklingen går i motsatt riktning efter en legalisering: användningen ökar – och därmed också skadorna.
När länder väljer att legalisera cannabis blir beroende, psykos och annan psykisk ohälsa vanligare, akutsjukvården belastas av fler cannabisrelaterade besök – däribland förgiftningar hos barn – och trafikolyckor under cannabispåverkan ökar. Fler barn växer också upp med föräldrar som använder narkotika ofta, något som i sig är en riskfaktor för deras egen utveckling.
Det vore bra med fler studier på området – med europeisk data, bland vuxna och på andra preparat. Särskilt värdefulla vore studier från länder och delstater där cannabis legaliserats, där modellen kan prövas under helt andra förutsättningar. Men även med denna första studie har de som vill att svensk narkotikapolitik ska bygga på något annat än att hålla bruket lågt en bevisbörda att hantera.
