Replik: Vi har mer att lära om kvinnor och missbruk

Idag skriver vi replik i Aftonbladet på Socialstyrelsens debattinlägg kring kvinnors missbruk. Socialstyrelsen lyfter där den rapport de tagit fram kring frågan och vi delar mycket av deras analys. Det är glädjande att den narkotikarelaterade dödligheten går ner bland män med djupt oroande att den ökat bland kvinnor.

Det talar för att det inom sjukvården behöver göras en översyn inklusive hela vårdkedjan, där vi inte får glömma bort kvinnorna. Där är den pågående samsjuklighetsutredningen är en viktig pusselbit.

Vi ser också att behovet av bättre kunskap om narkotikarelaterad dödlighet generellt och för kvinnor specifikt måste prioriteras, om vi på allvar ska få till effektiva insatser som kan leda till en minskad dödlighet.

Läs debattartikeln i Aftonbladet här.

PM om narkotikadödlighet

Psykolog och med. dr. Anna Fugelstad och Ingemar Thiblin, professor i Rättsmedicin, svarar här på de frågor om narkotikadödlighet som NPC sänt till forskare, politiker och praktiker. Nedan finns Fugelstads och Thiblins analys. Övriga svar finns att läsa här.

Inledning
Narkotikapolitiskt Center har skickat ut två frågor som narkotikadödsfall till en rad forskare och politiker. Den första frågan utgår från offentlig statistik från Socialstyrelsen och ECNN och lyder:
Varför minskar den narkotikarelaterade dödligheten efter 2015 och bara för män och inte för kvinnor? 

Den andra frågan gäller dödligheten som bör sänkas och lyder:
Vad behövs för att få ner den dödligheten?

Syftet med detta PM är att utifrån olika register och statistikkällor (samt aktuella studier) ge ett underlag som kan bidra till att besvara dessa frågor. 

Olika statistikkällor och register över narkotikarelaterade dödsfall
All information om olika trender när det gäller narkotikadödsfall – om dödsfallen ökar eller minskar kommer från olika register och statistikkällor som alla har sina fördelar och begränsningar.

Fram till och med 2014 fanns tre officiella ”register” över narkotikarelaterade dödsfall i Sverige:

Socialstyrelsens dödsorsaksregister hade en narkotikaserie som utgick från ett antal diagnoskoder, så kallade ICD-koder, som klassificerats som narkotikarelaterade.

Det register som förvaltades av det europeiska narkotikaobservatoriet ECNN (EMCDDA) utgick från ungefär samma ICD-koder som Socialstyrelsen i sin statistikserie men tog endast med underliggande dödsorsaker, då många länder saknade bidragande diagnoser i sina dödsorsaksregister. 

Tills sist fanns det rättsmedicinskt baserade ”registret” Toxreg som utgick från de rättsmedicinska databaserna och byggde på toxikologiska uppgifter om läkemedel och illegala droger.

Trots att de byggde på olika uppgifter gav de tre registren påfallande lika trender, men ECNN som enbart utgick från underliggande dödsorsaker hade färre dödsfall. 

Fig 1 

 

Av de tre ovanstående ”registren” återstår idag endast det från ECNN . 

Dödsorsaksregistrets narkotikaserie har ersatts av den nuvarande redovisning om läkemedel- och narkotikaförgiftningar. Ett problem med redovisningen är den inte enbart omfattar narkotikadödsfall. Därför används den inte så ofta för att redovisa narkotikastatistik. Istället hänvisar man till statistiken från ECNN eftersom den enbart omfattar narkotikarelaterade dödsfall. 

Toxreg var ursprungligen tänkt att vara ett register som skulle förvaltas av Socialstyrelsen. Efter många års utvecklingsarbete uppdagades att Socialstyrelsen saknade legal tillgång till data från de rättsmedicinska databaserna, vilket medförde att registret lades ner. 

Idag kan Toxreg delvis ersättas utifrån data från ett forskningsregister på Karolinska Institutet som bygger på samma princip att när det gäller att ta fram olika droggrupper men gäller endast förgiftningsdödsfall.  

Grunden för forskningsregistret är ett flerårigt projekt finansierat av Forte (forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd) och som syftar till att besvara frågan ”varför ökar narkotikadödsfallen efter 2006? I år avslutas den sista rapporten inom projektet och därefter läggs forskningsregistret ner. 

Fig 2 

Jämförelse av Socialstyrelsens nya index över läkemedels- och narkotikaförgiftningar med ECNN/EMCDDA och ett utdrag över förgiftningsdödsfall med förekomst av opioider från forskningsregistret.

Här har alla uttagen gjorts för hela befolkningen över 15 år för att uppgifterna skall bli jämförbara med Socialstyrelsens register.

Forskningsregister över opioidförgiftningar
Forskningsregistret utgår från uppgifter från de rättsmedicinska databaserna som omfattar cirka 95 %  av alla personer med förgiftning som underliggande dödsorsak enligt dödsorsaksregistret. Från databaserna hämtas bland annat uppgifter om illegala droger, läkemedel och alkohol. Metoden för att ta fram olika droggrupper är ungefär den samma som tidigare Toxreg och överensstämmer i stort med den metod som nordiska rättskemisterna använder i sina gemensamma rapporter. 

För alla personer som var mantalsskrivna i Sverige återfinns personnumret i de rättsmedicinska databaserna. På så sätt kan dödsfallen från databaserna kopplas till data från olika befolkningsregister som dödsorsaksregistret, patientregistret och läkemedelsregistret.  

I dag omfattar uppgifterna i forskningsregistret samtliga rättsmedicinskt undersökta dödsfall från 1997 och framåt, men fokus gäller främst förgiftningar med opioider under perioden 2006 till 2018 och informationen kommer främst ifrån följande källor:

  • Rättsmedicinska databaserna om toxikologi illegala droger läkemedel och alkohol.
  • Dödsorsaksregistret om dödsorsak, dödssätt, kön, ålder, kommuntyp och födelseland. 
  • Läkemedelsregistret om förskrivningar av olika läkemedel.
  • Patientregistret om vård med exempelvis med beroendediagnos

Fig 3 

Utvecklingen av förgiftningar med olika opioider. Gruppen ”andra opioider” omfattar främst Dextropropoxifen som utgick 2011 samt den svagare opioiden kodein.  

Fråga 1. Minskningen av narkotikadödsfall
I figur 2 kan man tydligt se att Socialstyrelsen nuvarande register över narkotika och läkemedelsförgiftningar omfattar nästan dubbelt så många förgiftningsdödsfall som forskningsregistret. Eftersom Socialstyrelsen register omfattar samtliga förgiftningsdödsfall i riket och forskningsregistret samtliga opioidförgiftningar blir slutsatsen att de dödsfall som ej är gemensamma främst är förgiftningsfall med andra läkemedel än opioider, det vill säga dödsfall som normalt inte brukar anses vara narkotikarelaterade.  Det handlar oftast om suicider där andelen kvinnor är betydligt högre.

Figur 3 visar att nedgången av dödsfall i forskningsregistret efter 2015 sammanhänger med nedgång av förgiftningar, främst med metadon, medan den skarpa minskning efter 2017 gäller fentanyförgiftningar (fentanylanaloger)som främst omfattar män. En grupp av opioiddödsfall som ökat under hela perioden sedan 2006 är oxikodonförgiftningar och där är ungefär 40% kvinnor. 

Fråga 2. Hur kan man få ner dödligheten
De studier över narkotikadödsfall som utgår från forskningsregistret visar att det går att urskilja två olika grupper med olika bakgrund och ingångar i missbruk. 

https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.drugalcdep.2019.04.022

Den största gruppen består av personer med tidigare beroendediagnos som avlider till följd av förgiftningar med olika opioidläkemedel. De saknar i de flesta fall en aktuell förskrivning och har därmed kommit över drogen på annat sätt. Det vanligaste läkemedlet är metadon. 

I en fördjupningsstudie gällande cirka 300 dödsfall till följd av metadonförgiftning i åldersgruppen 15-29 år var det endast 10 personer som hade tidigare recept på metadon. (https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1111/add.15152) 

Nästan alla dödsfallen inträffade i sömnen många timmar efter förmodat intag. I ungefär hälften av fallen fanns andra personer närvarande. Trots detta fanns det mycket sällan information i polisrapporterna om varifrån metadonet härstammade. 

Tidigare studier visar att det är vanligt att personer i LARO-behandling delar med sig eller säljer sitt metadon. Samtidigt riskerar de avstängning om detta uppdagas, särskilt om överlåtelsen leder till en dödlig förgiftning. Metadon är mycket giftigt och dödligt för personer som ej har tolerans för opioider. Många dödsfall bör kunna förhindras genom ökad säkerhet i programmen i samband med metadon eller genom att välja en mindre toxisk drog.

Den andra gruppen som framkommer är personer som avlider i förgiftning med opioider för smärta. Det gäller främst oxikodon men även tramadol . Ungefär hälften av de som avlider till följd av oxikodonförgiftning hade ett aktuellt recept på oxikodon. I motsats till den första gruppen med en tidigare beroendediagnos så verkar det här vara förskrivningarna av opioider för smärta som startade  processen – beroende, missbruk och död.  

Opioidepidemin i USA inleddes med en massiv förskrivning av långtidsverkande oxikodon. Erfarenheten därifrån, men även från andra håll, är att opioider ej bör användas vid kronisk smärta på grund av risken för toleransutveckling och beroende. Förmodligen skulle många liv räddas och mycket lidande undvikas om man istället för att ordinera opioider vid kroniska smärttillstånd istället satsade på en utbyggnad av i huvudsak icke farmakologisk behandling som smärtkliniker och fysioterapi. 

Anna Fugelstad, Psykolog och med. dr. 
Ingemar Thiblin, professor i Rättsmedicin

Debatt: Narkotikakonsumtionen har tillåtits öka

Regeringens föreslagna ANDTS-strategi riskerar att endast bli fina ord på pappret. Verkliga förändringar behöver ekonomiska resurser och ett nationellt kompetenscenter. Idag skriver vi på Altingets debattsida tillsammans med SLAN, Sveriges landsråd för alkohol- och narkotikafrågor och STAD, Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem.

Läs debattartikeln här

NPC: PODD Hälsa eller njutning?

Poddavsnitt av webbinariet Hälsa eller njutning? som anordnats av Narkotikapolitiskt Center tillsammans med Tankesmedjan Nocturum och Tobaksfakta för att diskutera relationen mellan njutning och hälsa. Diskussionen tar sin utgångspunkt i en studie från SOM-institutet vid Göteborgs universitet där forskarna har studerat svenska folkets politiska åsikter om riskkonsumtion och hur dessa relaterar till vårt förhållande till njutning och hälsa.

Lyssna på poddavsnittet här

Webbinarium: Narkotika och barnkonventionen

1 april kl 14:30-15:30 Narkotika och barnkonventionen

FN:s konvention för barnets rättigheter är nu lag i Sverige, vilket ställer än högre krav på efterlevnad. Men på vilka sätt har konventionen bäring på narkotikafrågan?
Sara Heine, NPC, beskriver barnkonventionens starka koppling till narkotikafrågan, men även avsaknaden av ett tydligt barnrättsperspektiv i narkotikadebatten.

Anmäl dig till webbinariet här

Två frågor om narkotikarelaterad dödlighet

Under mars 2021 ställdes två frågor till forskare, politiker och praktiker inom det nätverk Narkotikapolitiskt Center har tillgång till. Syftet var inte att ge en absolut sanning utan mer att belysa samt ge inspel och perspektiv i frågan om narkotikarelaterad dödlighet. Regeringen har också aviserat att de i kommande ANDTS-strategi vill ha en nollvision mot narkotikarelaterad dödlighet.

De två frågorna var:

1) Sveriges narkotikarelaterade dödlighet har som helhet minskat sen 2015 (dock har den ökat för kvinnor). Varför minskar dödligheten numera efter många år av ökning? Och varför inte för kvinnor? (Se bif bilder)

2) Samtidigt är alla överens om att dödligheten måste ner betydligt mer. Vad mer skulle behöva göras för att få ner den?

Svaren är spännande och visar på vilka områden bilden av situationen och klar och vilka områden där det behövs bättre underlag och analys för att landa i rätt åtgärder.

Läs svaren här

NPC reder ut: 112 och överdoser

En person som använt/använder narkotika och som söker vård och behandling eller kontaktar socialtjänst för stöd blir utifrån sekretess inte polisanmäld. När det gäller debatten om narkotikarelaterade överdoser lyfts dock ofta exempel om personer som ringt 112 och i samband med det blir polisanmälda.

Frågan är vad SOS Alarm och polisregionerna själva säger om hur vanligt det är att polis följer med ambulans vid överdoser och vilken praxis en polis har att agera på plats? Vi har i vårt NPC reder ut ställt frågor kring detta till landets polisregioner och svaren kan sammanfattas med att statistik på området saknas, att det ser olika ut och att det tycks inte finnas några generella riktlinjer.

En lösning på detta kan vara att utreda en så kallad ”God samarit-lag” där polis vid vissa tillfällen tydligt vet att de i första hand ska rädda liv och inte bötfälla, vilket kanske kan bidra till att än fler kontaktar 112.

Läs NPC reder ut: 112 och överdoser här

NPC Kunskap: ”Medicinsk cannabis”

Vi läser om det som läkemedel och ser det i annonser för hälsokostpreparat, hudkrämer, tamponger och make up, i matlagningsprogram på Netflix och i kända influencers sociala medier. Det talas om CBD-olja och om medicinsk cannabis. Men vad betyder det egentligen?

Detta är ljudet från en filmad föreläsning som var en del av ett webbinarie där Sara Heine går igenom grundkunskap kring medicinsk cannabis. Fler poddavsnitt och filmer hittar du på narkotikapolitisktcenter.se. Jag som klippt ljudet heter Tjarls Metzmaa.

Lyssna på poddavsnittet här