Slutreplik: ”Inget stöd för att legalisering gynnar folkhälsan”

Idag svarar vi i DN Debatt på de två repliker som kommit in angående vår debattartikel, där tre nationalekonomer, Alexander Andevall, Emil Bustos och Nils Lager och en professor i sociologi, Ted Goldberg, har invändningar mot slutsatserna i rapporten ”Legalisering och kommersialisering av cannabis”. De tycks i stället vilja se en legalisering av cannabis och menar att fördelarna torde vara större än nackdelarna. Vår slutsats är den motsatta.

Läs vår slutreplik här

Webbinarium: Legalisering av cannabis

Den 21 maj och 3 juni anordnar vi två webbinarier kring legalisering. Anmäl dig via länkarna nedan:

Legalisering och kommersialisering av cannabis: 21 maj kl 14.30-15.30

Vilka effekter kan man hittills se i de länder och delstater som legaliserat cannabis? Rapportförfattare Staffan Hübinette sammanfattar utvecklingen av konsumtionen, skadeverkningarna och den illegala och legala marknaden. 

Cannabis och trafik: 3 juni kl 14.30-15.30
Motorförarnas Helnykterhetsförbund, MHF, och MA-Rusfri Trafikk i Norge har lanserat en rapport, förstudie, om cannabis och trafik – en aspekt som ofta saknas i debatten kring legalisering och avkriminalisering. Lars Olov Sjöström, trafiksäkerhetschef på MHF, beskriver situationen i Kanada och delstater i USA som legaliserat cannabis samt Portugal, som avkriminaliserat. 

Press: Legalisering ökar problemen

Tidningen Drugnews intervjuar författaren Staffan Hübinette, som på uppdrag av NPC skrivit rapporten Legalisering och kommersialisering av cannabis: Lärdomar från USA, Kanada och Uruguay.

– En slutsats är att legalisering inte ersätter den illegala marknaden, utan det blir två parallella marknader som driver på och ökar konsumtionen och blir en större marknad totalt, säger Syaffan till Drugnews. Och ökad cannabisanvändning leder till större skadeverkningar.

Läs artikeln i Drugnews här

Press: Legalisering av cannabis ökar konsumtionen

Tidningen Accent intervjuar rapportförfattare Staffan Hübinette om den rapport som NPC tagit fram om legaliseringen i Kanada, Uruguay och ett antal delstater i USA. Där sammanfattar Staffan hur legaliseringen innebär en grundläggande förändring i narkotikapolitiken, men att effekterna på konsumtionen skett gradvis.

– Legaliseringen var bara ytterligare ett steg på en väg de redan slagit in på. Processen tar dessutom lång tid. Först ska man folkomrösta, sedan ska det till lagstiftning och så småningom implementering. Den avgörande förändringen är att en legal cannabisindustri vuxit fram med ökad konsumtion och vinst som mål.

Läs artikeln i Accent här

Debatt: ”Legalisering av cannabis ökar konsumtionen och skadorna”

Idag skriver vi på DN Debatt om vår nya rapport, som sammanfattar hur legaliseringen av cannabis i Kanada, Uruguay och ett antal delstater i USA hittills påverkat konsumtionen och vilka konsekvenser det gett. 

Rapporten visar att en legalisering inte löser de utmaningar som svensk narkotikapolitik står inför. Vi behöver istället tala om åtgärder som minskar konsumtion, beroende och dödlighet – som att stärka det förebyggande arbetet, insatser för tidig upptäckt och en fungerande vårdkedja. 

Läs artikeln på DN Debatt här

Läs rapporten här

Replik: Vi har mer att lära om kvinnor och missbruk

Idag skriver vi replik i Aftonbladet på Socialstyrelsens debattinlägg kring kvinnors missbruk. Socialstyrelsen lyfter där den rapport de tagit fram kring frågan och vi delar mycket av deras analys. Det är glädjande att den narkotikarelaterade dödligheten går ner bland män med djupt oroande att den ökat bland kvinnor.

Det talar för att det inom sjukvården behöver göras en översyn inklusive hela vårdkedjan, där vi inte får glömma bort kvinnorna. Där är den pågående samsjuklighetsutredningen är en viktig pusselbit.

Vi ser också att behovet av bättre kunskap om narkotikarelaterad dödlighet generellt och för kvinnor specifikt måste prioriteras, om vi på allvar ska få till effektiva insatser som kan leda till en minskad dödlighet.

Läs debattartikeln i Aftonbladet här.

PM om narkotikadödlighet

Psykolog och med. dr. Anna Fugelstad och Ingemar Thiblin, professor i Rättsmedicin, svarar här på de frågor om narkotikadödlighet som NPC sänt till forskare, politiker och praktiker. Nedan finns Fugelstads och Thiblins analys. Övriga svar finns att läsa här.

Inledning
Narkotikapolitiskt Center har skickat ut två frågor som narkotikadödsfall till en rad forskare och politiker. Den första frågan utgår från offentlig statistik från Socialstyrelsen och ECNN och lyder:
Varför minskar den narkotikarelaterade dödligheten efter 2015 och bara för män och inte för kvinnor? 

Den andra frågan gäller dödligheten som bör sänkas och lyder:
Vad behövs för att få ner den dödligheten?

Syftet med detta PM är att utifrån olika register och statistikkällor (samt aktuella studier) ge ett underlag som kan bidra till att besvara dessa frågor. 

Olika statistikkällor och register över narkotikarelaterade dödsfall
All information om olika trender när det gäller narkotikadödsfall – om dödsfallen ökar eller minskar kommer från olika register och statistikkällor som alla har sina fördelar och begränsningar.

Fram till och med 2014 fanns tre officiella ”register” över narkotikarelaterade dödsfall i Sverige:

Socialstyrelsens dödsorsaksregister hade en narkotikaserie som utgick från ett antal diagnoskoder, så kallade ICD-koder, som klassificerats som narkotikarelaterade.

Det register som förvaltades av det europeiska narkotikaobservatoriet ECNN (EMCDDA) utgick från ungefär samma ICD-koder som Socialstyrelsen i sin statistikserie men tog endast med underliggande dödsorsaker, då många länder saknade bidragande diagnoser i sina dödsorsaksregister. 

Tills sist fanns det rättsmedicinskt baserade ”registret” Toxreg som utgick från de rättsmedicinska databaserna och byggde på toxikologiska uppgifter om läkemedel och illegala droger.

Trots att de byggde på olika uppgifter gav de tre registren påfallande lika trender, men ECNN som enbart utgick från underliggande dödsorsaker hade färre dödsfall. 

Fig 1 

 

Av de tre ovanstående ”registren” återstår idag endast det från ECNN . 

Dödsorsaksregistrets narkotikaserie har ersatts av den nuvarande redovisning om läkemedel- och narkotikaförgiftningar. Ett problem med redovisningen är den inte enbart omfattar narkotikadödsfall. Därför används den inte så ofta för att redovisa narkotikastatistik. Istället hänvisar man till statistiken från ECNN eftersom den enbart omfattar narkotikarelaterade dödsfall. 

Toxreg var ursprungligen tänkt att vara ett register som skulle förvaltas av Socialstyrelsen. Efter många års utvecklingsarbete uppdagades att Socialstyrelsen saknade legal tillgång till data från de rättsmedicinska databaserna, vilket medförde att registret lades ner. 

Idag kan Toxreg delvis ersättas utifrån data från ett forskningsregister på Karolinska Institutet som bygger på samma princip att när det gäller att ta fram olika droggrupper men gäller endast förgiftningsdödsfall.  

Grunden för forskningsregistret är ett flerårigt projekt finansierat av Forte (forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd) och som syftar till att besvara frågan ”varför ökar narkotikadödsfallen efter 2006? I år avslutas den sista rapporten inom projektet och därefter läggs forskningsregistret ner. 

Fig 2 

Jämförelse av Socialstyrelsens nya index över läkemedels- och narkotikaförgiftningar med ECNN/EMCDDA och ett utdrag över förgiftningsdödsfall med förekomst av opioider från forskningsregistret.

Här har alla uttagen gjorts för hela befolkningen över 15 år för att uppgifterna skall bli jämförbara med Socialstyrelsens register.

Forskningsregister över opioidförgiftningar
Forskningsregistret utgår från uppgifter från de rättsmedicinska databaserna som omfattar cirka 95 %  av alla personer med förgiftning som underliggande dödsorsak enligt dödsorsaksregistret. Från databaserna hämtas bland annat uppgifter om illegala droger, läkemedel och alkohol. Metoden för att ta fram olika droggrupper är ungefär den samma som tidigare Toxreg och överensstämmer i stort med den metod som nordiska rättskemisterna använder i sina gemensamma rapporter. 

För alla personer som var mantalsskrivna i Sverige återfinns personnumret i de rättsmedicinska databaserna. På så sätt kan dödsfallen från databaserna kopplas till data från olika befolkningsregister som dödsorsaksregistret, patientregistret och läkemedelsregistret.  

I dag omfattar uppgifterna i forskningsregistret samtliga rättsmedicinskt undersökta dödsfall från 1997 och framåt, men fokus gäller främst förgiftningar med opioider under perioden 2006 till 2018 och informationen kommer främst ifrån följande källor:

  • Rättsmedicinska databaserna om toxikologi illegala droger läkemedel och alkohol.
  • Dödsorsaksregistret om dödsorsak, dödssätt, kön, ålder, kommuntyp och födelseland. 
  • Läkemedelsregistret om förskrivningar av olika läkemedel.
  • Patientregistret om vård med exempelvis med beroendediagnos

Fig 3 

Utvecklingen av förgiftningar med olika opioider. Gruppen ”andra opioider” omfattar främst Dextropropoxifen som utgick 2011 samt den svagare opioiden kodein.  

Fråga 1. Minskningen av narkotikadödsfall
I figur 2 kan man tydligt se att Socialstyrelsen nuvarande register över narkotika och läkemedelsförgiftningar omfattar nästan dubbelt så många förgiftningsdödsfall som forskningsregistret. Eftersom Socialstyrelsen register omfattar samtliga förgiftningsdödsfall i riket och forskningsregistret samtliga opioidförgiftningar blir slutsatsen att de dödsfall som ej är gemensamma främst är förgiftningsfall med andra läkemedel än opioider, det vill säga dödsfall som normalt inte brukar anses vara narkotikarelaterade.  Det handlar oftast om suicider där andelen kvinnor är betydligt högre.

Figur 3 visar att nedgången av dödsfall i forskningsregistret efter 2015 sammanhänger med nedgång av förgiftningar, främst med metadon, medan den skarpa minskning efter 2017 gäller fentanyförgiftningar (fentanylanaloger)som främst omfattar män. En grupp av opioiddödsfall som ökat under hela perioden sedan 2006 är oxikodonförgiftningar och där är ungefär 40% kvinnor. 

Fråga 2. Hur kan man få ner dödligheten
De studier över narkotikadödsfall som utgår från forskningsregistret visar att det går att urskilja två olika grupper med olika bakgrund och ingångar i missbruk. 

https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1016/j.drugalcdep.2019.04.022

Den största gruppen består av personer med tidigare beroendediagnos som avlider till följd av förgiftningar med olika opioidläkemedel. De saknar i de flesta fall en aktuell förskrivning och har därmed kommit över drogen på annat sätt. Det vanligaste läkemedlet är metadon. 

I en fördjupningsstudie gällande cirka 300 dödsfall till följd av metadonförgiftning i åldersgruppen 15-29 år var det endast 10 personer som hade tidigare recept på metadon. (https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1111/add.15152) 

Nästan alla dödsfallen inträffade i sömnen många timmar efter förmodat intag. I ungefär hälften av fallen fanns andra personer närvarande. Trots detta fanns det mycket sällan information i polisrapporterna om varifrån metadonet härstammade. 

Tidigare studier visar att det är vanligt att personer i LARO-behandling delar med sig eller säljer sitt metadon. Samtidigt riskerar de avstängning om detta uppdagas, särskilt om överlåtelsen leder till en dödlig förgiftning. Metadon är mycket giftigt och dödligt för personer som ej har tolerans för opioider. Många dödsfall bör kunna förhindras genom ökad säkerhet i programmen i samband med metadon eller genom att välja en mindre toxisk drog.

Den andra gruppen som framkommer är personer som avlider i förgiftning med opioider för smärta. Det gäller främst oxikodon men även tramadol . Ungefär hälften av de som avlider till följd av oxikodonförgiftning hade ett aktuellt recept på oxikodon. I motsats till den första gruppen med en tidigare beroendediagnos så verkar det här vara förskrivningarna av opioider för smärta som startade  processen – beroende, missbruk och död.  

Opioidepidemin i USA inleddes med en massiv förskrivning av långtidsverkande oxikodon. Erfarenheten därifrån, men även från andra håll, är att opioider ej bör användas vid kronisk smärta på grund av risken för toleransutveckling och beroende. Förmodligen skulle många liv räddas och mycket lidande undvikas om man istället för att ordinera opioider vid kroniska smärttillstånd istället satsade på en utbyggnad av i huvudsak icke farmakologisk behandling som smärtkliniker och fysioterapi. 

Anna Fugelstad, Psykolog och med. dr. 
Ingemar Thiblin, professor i Rättsmedicin

Debatt: Narkotikakonsumtionen har tillåtits öka

Regeringens föreslagna ANDTS-strategi riskerar att endast bli fina ord på pappret. Verkliga förändringar behöver ekonomiska resurser och ett nationellt kompetenscenter. Idag skriver vi på Altingets debattsida tillsammans med SLAN, Sveriges landsråd för alkohol- och narkotikafrågor och STAD, Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem.

Läs debattartikeln här